Туберкулёз захватывает мир
Если кто-то думает, что классическая чахотка осталась где-то в произведениях Достоевского, то он заблуждается. Согласно отчёту Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), смертность от туберкулёза в 2023 г. превысила смертность от коронавируса: 1,25 млн и 400 тыс. смертей соответственно. В прошлом году болезнь была выявлена у 8,2 млн землян – и это печальный рекорд последних 30 лет.
Болезнь требует средств
Бежать и прятаться, разумеется, не нужно. ВОЗ ведёт наблюдения с 1995 г., изучая всё больше стран (сегодня мониторинг охватывает 193 государства). Этим может объясняться взрывной рост в 2023 году – плюс 700 тыс. человек по сравнению с 2022 годом. Но только отчасти: по данным исследования, резкий рост заболеваемости произошёл из-за перебоев в работе противотуберкулёзных служб во время ковидной неразберихи. Кроме того, перенесённый коронавирус увеличивает уязвимость пациента перед туберкулёзом.
А основной прирост пришёлся на 30 самых неблагополучных стран, среди которых, к счастью, нет России. Впереди планеты всей – Индия, где фиксируется каждый четвёртый случай заболевания туберкулёзом на планете. Следом расположились Индонезия (10%), Китай (6, 8%), Филиппины (6, 8%) и Пакистан (6, 3%). В докладе отмечается, что 55% заболевших – мужчины, 33% – женщины, 12% – дети. Однако благодаря усилиям международных организаций смертность от ковида ниже прошлых лет: в 2020 г. от чахотки скончалось на 700 тыс. человек больше, чем в рекордном по заболеваемости 2023-м.
Исправить ситуацию быстро вряд ли удастся. В 2014 г. ВОЗ представила новую стратегию по ликвидации глобальной эпидемии туберкулёза к 2035 году. Однако уже в 2017-м пришлось признать – так быстро не получится. Но не исключено, что борцы с туберкулёзом просто хотят больше денег. «При целевом показателе ежегодного финансирования на уровне 22 млрд долларов в 2023 г. было выделено только 5, 7 млрд, то есть лишь 26% суммы, требующейся в глобальном масштабе», – сокрушаются авторы доклада, которые сами и рассчитывали «целевой показатель».
Эксперты отмечают, что на ситуацию повлиял рост бедности в самых неблагополучных странах. А также мутация вируса: в Индии, например, выявили почти 65 тыс. пациентов с резистентным туберкулёзом. А когда лечение обычными препаратами человеку не помогает, необходимы «препараты второй линии» – они и дороже, и скорее чреваты побочкой. Кстати, Россия на втором месте в мире по количеству таких «сложных» случаев. И это заставляет подозревать манипуляции со статистикой.
Долго запрягали
С древних времён туберкулёз унёс миллионы жизней, в том числе писателя Антона Чехова, художника Амедео Модильяни, актрисы Вивьен Ли. В Средние века люди не имели ни малейшего представления о наличии микробов: дети чаще всего заражались через некипячёное молоко, а взрослые не видели связи между частотой заражений и скученностью проживания. Лёгочная форма туберкулёза выкашивала целые монастыри и была в основном городской болезнью. Но в госпиталях больных упрямо укладывали в одну постель со здоровыми.
Только в 1540 г. венецианский врач Джироламо Фракасторо назвал главным источником передачи чахотки больного человека, кашляющего с мокротой, и предметы обихода, с которыми он соприкасался. Но лишь 200 лет спустя Испания стала первой страной, издавшей закон об обязательной регистрации чахоточных больных, которых предписывалось госпитализировать изолированно, а их жилища подвергать дезинфекции. Однако инфекционную природу туберкулёза продолжали отрицать вплоть до 1882 г., когда немецкий микробиолог Роберт Кох описал бациллу, выделенную из мокроты больного, названную «палочкой Коха». Французы Кальметт и Герен открыли противотуберкулёзную вакцину БЦЖ ещё через 36 лет, и она по сей день остаётся «базовой» вакциной против этой напасти.
Как рассказывали «АН», в советские годы заболеваемость в европейской части Союза составляла 34 случая на 100 тыс. человек. Это значительно больше, чем было в развитых странах, где нормой ещё тогда считались пять случаев. Однако после распада СССР случилось невиданное – троекратный рост (до 90–100 случаев на 100 тыс. человек), казалось бы, давно побеждённой болезни.
А чего ещё ожидать после взрывного скачка числа бездомных, наркоманов и просто бедных людей, которым не до лечения? Пол Фармер, глава «Партнёров во имя здоровья», так описывает свои впечатления от посещения российских тюрем в конце 1990-х: «Эпидемия в сибирских тюрьмах оказалась хуже всего, что мне довелось повидать в Перу, а в некоторых аспектах даже хуже всего, с чем я сталкивался в Гаити». А ведь один больной с активной формой туберкулёза способен за год передать инфекцию 10–15 окружающим. Лечиться долго – до 6 месяцев.
Российские власти всерьёз осознали проблему только в 2005–2006 гг., когда в бюджете наконец появились деньги на системную борьбу с туберкулёзом. Однако к 2014 г. удалось сбить заболеваемость лишь до 60 случаев на 100 тыс. человек, что почти вдвое хуже советских показателей. А дальше началась пресловутая «оптимизация» здравоохранения, в результате которой закрылись сотни провинциальных больниц и туберкулёзных диспансеров. В 2016 г. российским регионам на треть сократили финансирование препаратов для ВИЧ-положительных. А туберкулёз часто идёт рука об руку с ВИЧ-инфекцией.
Однако статистика какое-то время была вполне благостной. В 2017 г. в Архангельской области смертность от туберкулёза вдруг снизилась вдвое, в Карелии – на 48%. В Белгородской и Рязанской областях умирал один человек на 100 тыс. населения – это на уровне Чехии и Венгрии. В Тверской губернии под предлогом отсутствия пожарных гидрантов закрыли противотуберкулёзный диспансер в Ржеве, и число заболевших стало меньше среднероссийского показателя. Минздрав радостно отчитался, что темпы снижения заболеваемости в России – 14, 3%, а общемировые – 3%. Хотя чиновники прекрасно видели, что статистика заболеваемости в соседних регионах может отличаться в 30 раз, а снижение показателей является лишь утратой контроля за реальным скачком.
Постепенно ситуация начала выравниваться, что признали и мировые эксперты: в 2021 г. Россию исключили из списка стран с высокой заболеваемостью туберкулёзом. В 2022 г. показатель составил 31 случай на 100 тыс. населения, а в 2023 г. 29 случаев – это исторический минимум для России.
Русские не бросают
Главный внештатный фтизиатр Минздрава Ирина Васильева среди достижений отмечает внедрение в практику массового скрининга на туберкулёз у детей. Очень помог прорывный отечественный тест с туберкулёзным рекомбинантным аллергеном. Важна и обязательная вакцинация против туберкулёза: детишек прививают в роддоме в первые дни жизни ребёнка и в возрасте 6–7 лет. И хотя вакцина обеспечивает защиту примерно в двух третях случаев, её влияние на общую картину неоспоримо.
Но тогда как объяснить, что мы на втором месте в мире по числу «устойчивых» пациентов, которым обычные противотуберкулёзные препараты не помогают? Закрадывается подозрение, что опять что-то нахимичили со статистикой, а сложные случаи труднее скрыть. Но в Минздраве уверены, что дело в социальных особенностях распространения заболевания в глубинке. Например, пациент начал принимать терапию, а потом по каким-то причинам бросил. Не важно, кончились препараты, закрыли диспансер или сам пациент ушёл в запой – как раз в таких случаях и формируется устойчивость бактерий к лечению.
Туберкулёз даже называют инфекционно-социальной болезнью. Пациентов на лечение приходится уговаривать, принудительно положить никого нельзя. Однако до половины поступивших до окончания лечения самовольно покидают больницу или выдворяются из неё за пьянку или хулиганство. Ирина Васильева отмечает и такой момент: до 70% россиян может быть заражено туберкулёзом в виде латентной инфекции, но болезнь проявляется только у одного из десяти заразившихся: «Это происходит потому, что наша иммунная система может бороться с инфекцией, а стресс или алкоголизм провоцируют её сбой».
По российским законам препараты для лечения туберкулёза должны предоставляться всем нуждающимся бесплатно. Но на практике во многих регионах лекарств не хватает – и их предлагают покупать за собственные деньги. А это индивидуальные схемы приёма для каждого пациента, по 4–6 препаратов одновременно. И за весь курс может набежать несколько миллионов.
Тем не менее министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко полон оптимизма: «Благодаря успешной реализации государственных программ по борьбе с туберкулёзом и социально значимыми заболеваниями за последние 20 лет в России удалось снизить заболеваемость в три раза, а смертность – в шесть раз». А всё необходимое оборудование и реагенты производятся в России.