La enfermedad de la Caja
La CCSS no se creó como una entidad destinada a prestar servicios ilimitados e indiscriminados a la población, sino como una entidad de seguros, y así lo dice en su nombre.
Mucho se ha discutido sobre si el régimen de pensiones de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) está en quiebra o no. Eso debería ser simplemente un asunto de análisis actuarial, pero parece haber caído en un campo de divergencias técnicas y hasta políticas.
La estrategia usual de la Junta Directiva de la institución, con prerrogativas para imponer cargas parafiscales, parece ser siempre variar las cuotas a los trabajadores y empleadores, en lugar de rediseñar el modelo actual. No es de interés en este momento profundizar en este tema, pero sí deben encenderse las alarmas de los problemas generados a la economía como un todo, por la cantidad de impuestos cargados a las planillas, que los convierte en uno de los factores más importantes de la crónica tasa de desempleo, la más alta de la OCDE, de casi el 50 % del empleo informal y, por tanto, sin seguridad social y de la ampliación de la brecha de distribución de ingreso.
El problema más grave de la CCSS es, por mucho, el seguro de enfermedad y maternidad. Este esquema está virtualmente en quiebra, no tanto por falta de recursos financieros, sino por las deficiencias en el servicio, válvula de escape de su mal funcionamiento.
Basta con hurgar en las listas de espera, los desactualizados cuadros de medicamentos, la tardanza para realizar exámenes especializados, la escasez de médicos especialistas, las dificultades para conseguir citas y, en muchos casos, la mala atención a los asegurados.
Se debe avanzar mucho para lograr eficiencia en la CCSS, tanto en materia administrativa como en los servicios hospitalarios y la medicina externa. Es entendible la dificultad para llevar a cabo una reorganización completa de un aparato burocrático tan complicado como este, no alcanzable a corto plazo, pero es una meta irrenunciable.
Sí, hacen falta recursos de todo tipo. Los financieros nunca serán suficientes, especialmente, si se insiste en un sistema de atención con una demanda casi ilimitada y sin restricciones. Hacen falta infraestructura y actualización tecnológica constantes para dar abasto a la demanda de servicios de calidad de toda índole. Necesidades sobran.
Competencia
La escasez de especialistas es una de las principales restricciones para disponer de personal adecuado, evitar las interminables jornadas y guardias de los médicos, terminar con las listas de espera y, sobre todo, la inflación en las remuneraciones.
Y en eso tiene la culpa la propia Caja, pues, junto con el Colegio de Médicos y Cirujanos y la Universidad de Costa Rica, históricamente ha estrangulado la formación de especialistas. Sigue vigente un anacrónico modelo de tratar de adivinar cuántos especialistas de cada especialidad necesitará el país en los próximos años, fijando cuotas anuales a cada una y distribuyéndolas, supuestamente por sorteo u otros mecanismos, entre los estudiantes interesados. ¡Cómo si eso fuera posible!
No importa la vocación de cada uno, más parece una forma velada de restringir la competencia profesional. Lo correcto es dejar a los propios estudiantes interesados definir la rama de su preferencia. Este es uno de esos lastres de un Estado regulador y proteccionista, pues bajo una bandera de ayudar a la población más bien crea prácticas monopolísticas en perjuicio de los ciudadanos y, en última instancia, incide negativamente en la distribución del ingreso.
Punto aparte es la restricción para la incorporación de médicos graduados en el exterior. Debe haber algún tamiz para evitar la filtración de médicos de dudosa competencia, graduados en universidades desconocidas o sin reputación académica. Pero es incomprensible cómo médicos graduados en universidades ampliamente reconocidas tienen que pasar por tediosos y difíciles exámenes de acreditación, los cuales probablemente fallarían muchos de los médicos incorporados.
La propia CCSS puede beneficiarse de estos profesionales, un subsidio de otros países, pues no se ha gastado acá ni un cinco en su formación.
Revisar los orígenes
Indudablemente, la principal falla de la CCSS es haber olvidado su propia figura organizacional originaria. No se creó como una entidad destinada a prestar servicios ilimitados e indiscriminados a la población. Se creó como una entidad de seguros, y así lo dice en su nombre.
Por tanto, para evitar los abusos y la demanda ilimitada de servicios, exámenes y medicamentos, debe trabajar dentro de un esquema de seguros, incluidos coaseguros y deducibles. Esto es fácil de determinar usando técnicas estadísticas. Solo con un mecanismo de este tipo es posible evitar el desborde le la demanda de servicios o el despilfarro de medicamentos, pues los asegurados tendrán interés en definir si realmente los necesitan.
La figura de los deducibles puede tomar muchas modalidades, desde un esquema básico, casi gratuito, para la población inscrita en el Sistema Nacional de Información y Registro Único de Beneficiarios del Estado (Sinirube), eso sí, incorporando otras condiciones para desincentivar los abusos, hasta esquemas progresivos subsidiados, aun considerando el pago de las cuotas obrero-patronales y otros esquemas discriminados de beneficios, atractivos y rentables para la propia Caja.
No está de más enfatizar los esquemas de medicina mixta, libre elección médica y hasta venta de servicios, al estilo vigente anterior a los años ochenta, con la existencia de las conocidas “pensiones hospitalarias”, como la Pensión Echandi o la Pensión Núñez en el Hospital San Juan de Dios y otros hospitales. Esto sirve, a la vez, para permitir la competencia en servicios de salud, de manera rentable, para las clínicas y los hospitales privados.
Al final de cuentas, lo más importante es establecer mecanismos para promover el uso racional de los servicios de salud, para ahorrar costos a la institución y tener mayor disponibilidad de oferta para quienes más lo necesiten.
Hay un sector grande de la población el cual se inclina siempre por evitar todo cobro por los servicios públicos prestados por el Estado, menos si la gente aporta sus cuotas para ello. Pero mientras las cosas sean percibidas como gratis o un costo hundido, no existirá autocontrol de los servicios demandados. De ahí al despilfarro, hay solo un paso, el cual es evidente en el sistema actual. Por lo contrario, si no se actúa, lo siguiente será un aumento de las cuotas para todos.
El autor es economista.
