Fraudes en Seguros de gastos médicos: Una prioridad para la tecnología en salud

El Expediente Clínico Electrónico y validaciones con Inteligencia Artificial son algunas tecnologías que otorgan transparencia y mejoran el cálculo de riesgo en seguros de salud.

Los Accidentes y Enfermedades (AyE) constituyen la segunda operación de mayor monto pagado por las compañías de seguros, superada únicamente por los seguros de Vida, según refiere el informe Cifras de la Industria de Seguros de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), publicado en 2023. Estos dos conceptos representan más del 70% del total pagado por las aseguradoras por siniestros, superando ampliamente a los seguros de Autos, Daños y Pensiones.

En el caso exclusivo de AyE, hablamos del 24% del total de los pagos efectuados por las compañías de seguros; en esta categoría se incluyen los seguros de gastos médicos, accidentes personales y salud.

En el mismo informe, se constata que las primas de Accidentes y Enfermedades ingresaron a las aseguradoras con un monto de $131,304 millones de pesos, mientras que los pagos sumaron $91,284 millones de pesos; es decir, hubo una diferencia de tan solo el 43%. Esta cifra es relevante, considerando que es la menor entre todas las demás operaciones de seguros. Para los Daños, la diferencia entre primas y pagos es del 187%, en Pensiones del 59%, en Vida del 50% y en Automóviles del 46%; lo que confirma que AyE es el producto menos rentable para las compañías aseguradoras en la actualidad.

Por otro lado, los seguros de gastos médicos son uno de los productos financieros más importantes para las personas, ya que protegen el patrimonio y la vida de las familias en momentos de necesidad médica. Los costos de la atención e insumos médicos son considerablemente elevados y muchas veces impagables sin un seguro. Por ejemplo, en 2021, el costo promedio anual del tratamiento para una persona con diabetes era de $131,000 pesos, según informó la Procuraduría Federal del Consumidor (Profeco) en su informe Transparencia en precios de hospitales.

Estos elevados costos aumentan a su vez el precio de las primas de seguros de gastos médicos. Todo ello, sumado a la falta de cultura de prevención en el país, deriva en que solo el 9% de los mexicanos tenga un seguro de gastos médicos mayores. Esta situación deja a los mexicanos desprotegidos ante una eventualidad de salud y obliga a las compañías de seguros a asumir el costo de los siniestros con un ingreso por primas limitado.

Además de los elevados costos médicos y la baja penetración de los seguros de salud, este sector también se ha enfrentado a numerosos problemas relacionados con fraudes y abusos que han disminuído la rentabilidad de los productos financieros.

Fraudes en seguros de gastos médicos, un problema creciente

Recientemente, se ha informado que la AMIS advierte sobre un tipo especial de fraude por parte de gestores, quienes prometen a los asegurados tramitar el cobro de reclamaciones por siniestros de gastos médicos, inflando los costos de los tratamientos para cobrar una mayor cantidad de dinero a las compañías de seguros y obtener ganancias. En muchas ocasiones, convierten en cómplices a los propios asegurados, a quienes ofrecen no pagar deducible o copago a cambio de participar en la actividad fraudulenta. Según la noticia, en ocasiones, el personal de hospitales, farmacias y laboratorios, e incluso los mismos doctores, participan en este tipo de abusos, lo que provoca pérdidas de hasta $300,000 pesos por caso a las compañías de seguros.

Sin embargo, este no es el único tipo de fraude que existe. Desde 2007, en el informe ganador del XVI Premio de Investigación sobre Seguros y Fianzas sobre medidas para prevenir el fraude en las compañías de seguros, se describen varios tipos de fraude en los seguros de gastos médicos. Esto incluye contratar seguros con conocimiento de padecimientos existentes e incluso diagnósticos ocultos a las compañías; en ocasiones, una persona diferente al beneficiario se hace pasar por él para recibir un tratamiento. También mencionan el caso de un médico que falsificó imágenes de Rayos X para cobrar por tratamientos que nunca realizó o procedió con tratamientos innecesarios.

Dado que una póliza de gastos médicos mayores puede representar la promesa de millones de pesos en cobertura, resulta especialmente atractiva para aquellos que buscan aprovecharse del sistema.

Por todo esto, las compañías de seguros han comenzado a implementar soluciones tecnológicas avanzadas para detectar y prevenir fraudes de manera más efectiva.

Soluciones tecnológicas para la prevención de fraudes en seguros de gastos médicos

“Es necesario cambiar muchos de los paradigmas sobre los que todavía operan los seguros de salud. La transformación digital implica la transformación total del modelo de negocio y la creación de los productos”, afirma Jesús Hernández, fundador y CEO de WeeCompany, una empresa que ha centrado su operación en desplegar soluciones tecnológicas para la industria de salud y seguros.

Comenzaron desarrollando plataformas para la automatización de procesos entre aseguradoras y clientes, como la emisión de pólizas y la tramitación de reclamos, lo que ahorró a las compañías de seguros hasta el 50% de sus costos operativos. Poco a poco WeeCompany se ha expandido a la digitalización de proveedores de salud, como doctores, farmacias, laboratorios e incluso hospitales, creando el ecosistema de salud digital más grande del país para lograr resultados en materia de fraude y data del journey en salud.

El Expediente Clínico Electrónico (ECE), desarrollado por WeeCompany y certificado por la NOM 024, es una herramienta poderosa en la lucha contra el fraude. Este sistema permite un manejo más eficaz y seguro de la información médica de los asegurados, aumentando las garantías sobre la autenticidad de los tratamientos y procedimientos realizados. Además, al contar con registros digitales precisos por parte de todos los proveedores, se facilita la detección de posibles anomalías en los procesos de facturación y reclamaciones.

Además del ECE, WeeCompany ha implementado otras soluciones tecnológicas destinadas a fortalecer la prevención de fraudes. Estas incluyen herramientas como la validación con servicios de Prevención de Lavado de Dinero (PLD), que utilizan inteligencia artificial y análisis de datos para identificar patrones sospechosos y comportamientos irregulares al determinar el riesgo en los procesos de emisión de pólizas, endosos y pagos. Asimismo, WeeCompany colabora estrechamente con las compañías de seguros para proporcionar asesoramiento y capacitación en el uso efectivo de estas tecnologías. Incluso, dada la necesidad y la resistencia, han creado su propia administradora de salud basada en tecnología: WeeMedic; de manera que las aseguradoras que deseen utilizar la tecnología de WeeCompany pero no están dispuestas a hacer la curva de aprendizaje pueden contratar los servicios de esta empresa, que también cuenta con membresías y otros productos de salud.

La implementación de soluciones tecnológicas avanzadas, como el Expediente Clínico Electrónico y las validaciones con Inteligencia Artificial, han sido fundamentales para reducir los fraudes en seguros de gastos médicos. Sin embargo, aún queda camino por recorrer para garantizar la transparencia y la equidad en este sector.

En este sentido, es clave que las compañías de seguros sigan trabajando en la implementación de estas tecnologías, así como en la educación de los asegurados y proveedores de salud sobre los riesgos del fraude. De esta manera, se podrá contribuir a fortalecer la confianza y la viabilidad económica de este producto financiero tan importante para la protección de los mexicanos.