Страховщики сообщили о сложностях с направлением на госпитализацию в федеральные медцентры

COVID-19 – не главная причина роста числа обращений пациентов в страховые медицинские организации (СМО). Увеличивается количество жалоб по поводу доступности и качества медицинской помощи по ОМС.

Всероссийский союз страховщиков (ВСС) сообщил о резком росте обращений граждан по программам ОМС в СМО в 2021 году. За первое полугодие текущего года их количество превысило 3 млн, что сопоставимо с показателем трех кварталов 2020-го, сообщили в союзе.

При этом COVID-19 – не главная причина роста числа обращений, обращают внимание в ВСС. На них пришлось только 17,5%. При этом доля обращений, связанных с коронавирусом, увеличилась в июне в три раза по сравнению с маем и продолжила расти в июле.

Большинство обращений в СМО по-прежнему связано с получением и действием полиса ОМС. Отмечается рост жалоб по поводу доступности и качества медицинской помощи. За полгода страховщики отреагировали на 600 тыс. подобных обращений. Из них более 50 тыс. потребовали проведения экспертизы по первичной медицинской документации.

Согласно статистике ВСС, 87% обращений по вопросам доступности и качества медпомощи поступило от пациентов амбулаторного звена, 11,7% – стационара, и только 1,3% приходится на скорую помощь. Но в 9 регионах доля обращений на доступность и качество скорой медпомощи превышает 20%: Карачаево-Черкесия, Дагестан, Ингушетия, Чечня, Забайкальский и Приморский края, Кемеровская, Самарская и Тульская области.

По результатам медицинских экспертиз выяснилось, что несоблюдение порядков оказания, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций составляет три четверти всех нарушений, выявляемых экспертами СМО. На втором месте – нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ее ожидания: 17% или более 100 тыс. случаев. Выявлены и такие нарушения, как незаконное взимание денежных средств за медицинскую помощь, которая предусмотрена программой ОМС, отказ в оказании медпомощи и преждевременное прекращение медицинских мероприятий.

Поступают в СМО жалобы на доступность и качество медицинской помощи, оказываемой в федеральных медорганизациях (ФМО). Они рассматриваются страховщиками лишь частично в рамках сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, поскольку с января 2021 года эти вопросы перешли в компетенцию Федерального фонда ОМС, отмечается в сообщении ВСС. Больше трети (36%) из более 7 тыс. обращений, поступивших в СМО, касаются доступности медицинской помощи в ФМО, в том числе невыдачи направлений на госпитализацию.

По словам вице-президента ВСС Дмитрия Кузнецова, пандемия оказала сильное негативное влияние на доступность многих видов медицинской помощи, что сказалось на росте числа жалоб.