Акт о несчастном случае на производстве

Акт о несчастном случае на производстве Форма 2

Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему

или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ Генеральный директор ЗАО «АО Кворум»

  С.К. Попов «

»

200

г.  

Печать

 АКТ № 1 о несчастном случае на производстве

  1. Дата и время несчастного случая

  12 февраля 2008 года в 10 часов 15 минут (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы 1 час 15 минут количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

ЗАО «АО Кворум» Почтовый и фактический адрес: 115114, г. Москва, ул. Кожевническая, д.7, стр.1 (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая Юридический адрес: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д.31-В, ОКОНХ 14333, ОКВЭД-72.20 принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя — Отрасль – разработка программного обеспечения и консультирование в данной области,

Генеральный директор Попов С.К. физического лица) Наименование структурного подразделения

Служба тестирования ПАУ ПД   3. Организация, направившая работника

см. п. 2 настоящего Акта   (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

  Председатель комиссии: Пригожин Б.А. – директор по персоналу (фамилия, инициалы, должности и место работы) Члены комиссии:

Рубаник Е.А. – менеджер по персоналу ЗАО «АО Кворум»;

Ступина Т.М. – руководитель ПАУ ПД ЗАО «АО Кворум» 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество

Лебедева Наталья Геннадьевна пол (мужской, женский)

женский дата рождения

14 июля 1952 года профессиональный статус

ИТР профессия (должность)

специалист по тестированию стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

33 года 1 месяц

,  

(число полных лет и месяцев)

  в том числе в данной организации

2 года 3 месяца  

(число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж

18.05.2005 г.  

(число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

  по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

  14.01.2008 г. (число, месяц, год)  

  Стажировка: с   «

»

200

г.       по «

»

200

г. не проводилась

  (если не проводилась — указать)

  Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай   с «

»

200

г.        по «

»

200

г. не проводилось

  (если не проводилось — указать)

  Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

——  

(число, месяц, год, № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

Помещение гардероба в офисе полы ровные, без выбоин, нескользкие (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных   факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)   Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

  не на оборудовании (наименование, тип, марка, год выпуска, организация — изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая

12.02.2008 года Лебедева Н.Г., специалист по тестированию ПАУ ПД, прийдя на работу в 9.00 и, проработав на рабочем месте до 10.15, обнаружила отсутствие мобильного (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий телефона и пришла в гардероб, который находится на территории  посмотреть его в куртке. Взяв телефон, и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, внезапно почувствовала головокружение, потеряла равновесие и упала. Встать сама не смогла. установленные в ходе расследования) Проходившие мимо сотрудники Концевой С.М. и Зобов Д.И. помогли ей дойти до рабочего места, затем была вызвана Скорая помощь, которая приехала примерно в 11.00. Бригада скорой помощи выполнила необходимые действия и отправила пострадавшую в ГКБ № 1.   8.1. Вид происшествия

падение на пол   8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

Согласно медицинского заключения от «_20_»_февраля__2008 г. о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая и степени тяжести, выданного Городской клинической больницей № 1 им. Н.И. Пирогова диагноз: Закрытый оскольчатый перелом средней клиновидной кости левой стопы со смещением ( № 92.3).

Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве указанное повреждение относится к категории легкой степени. 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

  нет (нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по   результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая

  Тихонов Максим Сергеевич, проживающий по адресу: г. Москва, ул. Артековская, д. , корп , кв. 4. Телефон: (499)

Зобов Дмитрий Игоревич, проживающий по адресу: г. Москва, Хибинский проезд, д. , кв. . Телефон: (495)

Концевой Сергей Михайлович, проживающий: Московская область, г. Люберцы, п/о 3 городок, д. , кв. (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)   9. Причины несчастного случая

потеря равновесия  

(указать основную и сопутствующие причины   несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных   нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)       10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

  лиц, допустивших нарушения требований охраны труда нет

  (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

  иных  нормативных  правовых  и  локальных  нормативных актов, предусматривающих их

  ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

  настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

  степень его вины в процентах)

  Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

  ЗАО «АО Кворум» ул. Кожевническая, д. 7, стр. 1

  (наименование, адрес)

  11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

  Со всеми сотрудниками провести дополнительный инструктаж о порядке пользования помещениями офиса в

  срок до 07 марта 2008 года, всем руководителям подразделений усилить контроль за сотрудниками на рабочем

  месте. Срок: постоянно. Руководителю департамента корпоративного администрирования и договорной работы

  Беловой Т.В.  следить за соблюдением норм охраны труда в помещениях офиса постоянно, директору по с

  персоналу Пригожину Б.А., совместно руководителями подразделений осуществлять контроль сотрудников

  при нахождении в офисе, но не рабочем месте.

  Подписи лиц,

проводивших расследование несчастного случая

Председатель комиссии

Пригожин Б.А.  

(фамилии, инициалы, дата)  

Члены комиссии:

                                                 Рубаник Е.А.  

Ступина Т.М.