Советские рецепты оказались эффективны против коронавируса
Дебют пандемии коронавируса разделил системы здравоохранения развитых стран на две группы.
Первая группа стран (Южная Корея и Япония) предотвратила массовое заражение населения, а их ресурсы стационарной помощи позволили избежать апокалипсиса в больницах, добиться низкой летальности и не создать значимых помех для лечения остальных больных.
Страны второй группы (Италия и Испания) создали условия для экспоненциального роста зараженных, а их стационары захлебнулись от потока больных, зачастую требующих искусственной вентиляции легких.
Статистика стран обеих групп признается заслуживающей доверия, а их здравоохранение – образцовым. Испания, Италия, Япония и Южная Корея занимают соответственно 3-е, 4-е, 5-е и 7-е места в мировом списке эффективности The Most Efficient Health Care агентства Bloomberg (2018).
Почему такие разные результаты борьбы с эпидемией, что нужно учесть России?
Из-за высокого риска войны, эпидемий и природных катастроф (землетрясения, цунами и наводнения) здравоохранение Японии и Южной Кореи сильно напоминает советскую мобилизационную модель наркома здравоохранения Николая Семашко: резервы стационарной помощи, централизация управления здравоохранением и быстрая мобилизация населения и ресурсов.
Страны Европы и США последние полвека не сталкивались ни с большими военными конфликтами на своей территории, ни с эпидемиями опасных болезней. Поэтому здравоохранение этих стран утратило мобилизационный характер, его управление децентрализовано (делегировано регионам и муниципалитетам), а стационарная помощь вытесняется амбулаторной. Отсюда быстрота реакции, высокая согласованность действий и достаточность резервов здравоохранения развитых стран Юго-Восточной Азии – и беззащитность европейцев и американцев.
Первая «советская» черта Японии и Южной Кореи – практически советские нормативы коечного фонда стационаров. Сегодня коечная мощность Японии (135 коек на 10 000 человек – данные ВОЗ) практически равна той, которая была в СССР в 1990 г. (137 коек), а в Южной Корее – немногим ниже (115 коек). В отличие от увлеченных «стационарзамещением» европейцев и «оптимизаторов» здравоохранения в России, японцы и корейцы понимают ценность коечного фонда и сделали ставку не на его сокращение, а на эффективность использования.
В Японии, где долгожительство носит массовый характер, стационары позволяют быстрее, эффективнее и комфортнее обследовать и корректировать лечение стариков, чем гонять их по поликлиникам.
В Южной Корее резервы коечного фонда используются для медицинского туризма. Располагая немыслимо большими с точки зрения российских «оптимизаторов» стационарными резервами (которые можно быстро использовать для массового поступления раненых или больных), Япония и Южная Корея демонстрируют высокую экономическую эффективность систем здравоохранения.
Обеспечение стационарными койками Испании и Италии (как и других европейских стран и США) многократно меньше, чем в Корее и Японии. Поэтому европейские и американские стационары даже в «мирное» время работают с колоссальной перегрузкой и очередями, не располагая значимыми резервами на случай массового поступления. Заимствуя их опыт, Россия последние десятилетия тоже увлеченно сокращала коечный фонд – в отличие от Европы и США забывая про опережающее развитие первичного звена и амбулаторной помощи.
По сравнению с СССР коечный фонд России сократился примерно в 1,5 раза – по данным Росстата, сегодня на 10 000 человек у нас 80 коек. Больше, чем в Италии и Испании, но лечат не койки, а стационары, большинство которых проигрывает по оснащенности и организации работы испанским и итальянским больницам. Кроме того, Италия и Испания по сравнению с Россией – компактные страны с высокой плотностью населения и небольшими расстояниями между городами: заняты койки в этой больнице – больных можно направить в другой город. Так что наши 80 коек – возможно, даже ощутимо меньше, чем 34 итальянские койки.
Вторая черта советского здравоохранения – централизация управления, финансирования и ответственности. Это крайне важно для мобилизации ресурсов и их маневра, а также для тесной интеграции медицинской помощи с санитарно-противоэпидемическими мерами. Министерство здравоохранения СССР несло ответственность и за санитарно-противоэпидемический контроль, и за организацию помощи, которую обеспечивала административная вертикаль главных специалистов по каждому виду помощи. Располагая широкими властными полномочиями, главные специалисты держали под контролем и отвечали за все аспекты организации помощи по своему виду – начиная от подготовки и допуска к работе специалистов и заканчивая разбором летальных исходов.
Благодаря такой организации советское здравоохранение было законодателем мировой моды как в медицине катастроф, так и в борьбе с эпидемиями. В период Второй мировой войны СССР вернул в строй больше раненых, чем нацистская Германия (72% против 58%), – отсюда высказывание маршала Константина Рокоссовского «Мы выиграли войну ранеными». По разработанному советскими учеными плану и благодаря произведенной СССР вакцине человечество 40 лет назад избавилось от оспы, которая только в ХХ в. унесла больше жизней, чем обе мировые войны.
Поэтому неудивительно, что министерства здравоохранения Южной Кореи и Японии по-советски несут прямую ответственность за санитарно-противоэпидемический контроль, доступность, организацию, качество и безопасность медицинской помощи по всей территории этих стран. Уровень их централизации даже выше, чем в СССР, – они отвечают также за социальную защиту, без интеграции которой с медицинской помощью эффективная борьба с эпидемиями и последствиями катастроф невозможна. Отсюда быстрая реакция, высокая согласованность действий и система личной ответственности руководителей, позволившие этим странам предотвратить массовое заражение населения, своевременно оказать ему помощь, свести к минимуму летальность.
В Италии, Испании, других европейских странах и США – децентрализованные системы. Министерства здравоохранения этих стран отвечают за выработку политики, методологию, законодательную базу и надзор, социальная защита – обязанность других министерств, а ответственность за организацию и финансирование помощи, за санитарный контроль несут власти регионов.
Примерно та же картина сегодня в России, где организация и финансирование помощи делегировано регионам, Роспотребнадзор не подчинен Минздраву, а на смену демонтированной советской административной вертикали штатных главных специалистов пришли нештатные главные специалисты. Их указания носят рекомендательный характер, а организацией помощи они вынуждены заниматься ровно столько, сколько им позволяет занятость на основном месте работы.
В чем риски децентрализованного здравоохранения? В мирное время оно вполне сносно работает, но в случае эпидемий, катастроф и войн проигрывает в скорости реакции, координации усилий и мобилизации ресурсов. Пример – разная реакция на эпидемию коронавируса итальянских областей Ломбардия и Венето. Пока в Ломбардии работали школы, люди ходили в рестораны и магазины, а тесты делали лишь заболевшим, в Венето населению был рекомендован режим самоизоляции, закрылись магазины и школы, началось массовое тестирование. Результат – замедление эпидемии в Венето и катастрофа в Ломбардии.
Еще один риск – в условиях вызванного эпидемией дефицита медицинского оборудования и материалов регионы конкурируют друг с другом в закупках («каждый за себя»).
Децентрализованная модель здравоохранения несет для России дополнительные риски, поскольку требует эффективного института местного и регионального самоуправления – традиционно сильного в Италии и Испании, но почти мертвого в России. Поэтому первопричина бед нашей медицины – противоречие между делегированием ответственности за нее регионам и жесткой централизованной административной и финансовой вертикалью государства в целом. Поэтому если региональные чиновники в Италии и Испании распоряжаются солидным бюджетом (львиная доля налогов остается в муниципалитетах и провинциях) и быстро принимают решения без оглядки на Рим и Мадрид, то региональные руководители в России зачастую склонны ждать команд и ресурсов из Москвы. В условиях эпидемии это ведет к потере драгоценного времени и увеличивает число жертв.
Третья особенность советской модели – понимание важности санитарной пропаганды и полицейских мероприятий, которые в случае эпидемии более значимы, чем медицинская помощь. В этом отличие Италии, Испании, других европейских стран, США и России от Южной Кореи и Японии – стран с сохранившимся традиционным (сословным) обществом, нормы которого в условиях риска эпидемий формируют соответствующие установки поведения. С одной стороны, это большая дистанция коммуникации между малознакомыми людьми и сведение к минимуму телесных контактов. С другой стороны, это культ гигиены тела, регулярное протирание рук разовыми салфетками и использование масок там, где нельзя контролировать дистанцию между людьми, – в общественных местах и транспорте. В этих условиях требования властей о самоизоляции и карантине совпадают с культурными нормами населения и поэтому охотно им выполняются, не требуя насилия и не дискредитируя власть.
В Италии и Испании (как и в других европейских странах, в США и в России) традиционное общество сдано в архив истории, а после испанки давно не было социально значимых пандемий. Отсюда массовость рукопожатий, большое число прикосновений, короткая дистанция при общении и низкая послушность санитарным требованиям властей. Любой руководитель знает заповедь Наполеона: отдавай те приказы, в исполнении которых не сомневаешься. Вероятно, поэтому интересы сохранения власти и авторитета берут верх над борьбой с эпидемией как в европейских странах, так и в США, где власти до последнего откладывали карантин и самоизоляцию, отказались от активного выявления контактов с высоким риском заражения и проводили тесты на вирус только у тех, у кого есть симптомы.
Отсюда установки советской модели на обязательность массовой санитарной пропаганды, поддержанной действиями полиции. Это значит: объявить вне закона любые высказывания о «легкости» болезни и сомнения в опасности эпидемии, бросить оперативные силы полиции и следствия на выявление контактов, обеспечить тотальность постоянного напоминания людям о риске и требуемых нормах поведения, если нужно – обеспечить их принудительное выполнение силой. Нетрудно заметить, что по мере развития эпидемии европейцы начинают лучше понимать принципы советской медицины: на первый план борьбы с эпидемией в Европе выходит полиция.
Поэтому России, чтобы эффективно противостоять эпидемии и снизить число ее жертв, нужно отказаться от европейских и американских подходов к управлению здравоохранением, вернув его к советским принципам – «забытым и проклятым» в нашей стране, но бережно заимствованным и творчески переработанным развитыми странами Юго-Восточной Азии.
Это значит, во-первых, срочно централизовать управление здравоохранением, превратив Минздрав в реальный, управляющий штаб отрасли, который несет полную ответственность за организацию и доступность помощи по всей стране и располагает для этого всей полнотой властных полномочий.
Первый шаг – превратить региональные автономные минздравы в региональные отделения Минздрава России (как это сделано в Японии) и восстановить советский институт штатных главных специалистов, начав с самых главных на период данной эпидемии специальностей: инфекционистов и реаниматологов.
Во-вторых, нужно восстановить единство санитарно-противоэпидемического контроля и медицинской помощи – как это работает в Японии и Южной Корее и как это было в СССР.
В-третьих, это централизация закупок, мобилизация ресурсов и их распределение Минздравом между регионами и лечебными учреждениями в зависимости от оперативной ситуации с заболеваемостью. В первую очередь необходимо централизованно обеспечить средствами личной защиты врачей, снизив их инфицирование и смертность.
В-четвертых, нужно запустить машину массовой пропаганды, мобилизующей население на профилактику заражения и самоизоляцию в случае появления подозрительных симптомов.
В-пятых, необходимо упростить финансирование медицинских организаций на период эпидемии, используя советский метод, – напрямую из бюджета по смете, отменив сложные процедуры страховых экспертиз и штрафов. Сохранение нынешнего страхового подхода к финансированию больниц несет в себе риск коллапса системы.
Эпидемия потребует радикальной реформы здравоохранения России – отказа от европейских и американских подходов в пользу моделей развитых стран Юго-Восточной Азии, построенных на синтезе рынка и советских принципов.
Враг у ворот, он уже убивает наших людей – пора опомниться и вести с ним войну всеми силами.
Владимир Гришин, профессор, доктор экономических наук, первый директор Федерального фонда ОМС
Андрей Рагозин, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Высшей школы организации и управления здравоохранения