Управление рисками. Эксперты нашли решение для экономики здравоохранения
Несмотря на окончание пандемии ковида и вступление России в период демографического спада с постепенным уменьшением количества населения, расходы на здравоохранение постоянно растут. Нагрузка ложится как на федеральный бюджет (1,62 трлн руб. в 2024 и 1,63 трлн руб. в 2025), так и на фонд ОМС и региональные бюджеты. Совокупные расходы на здравоохранение увеличатся почти на 10% с 2023 по 2025 год. По словам депутата Госдумы Айрата Фаррахова, для всей системы необходимо не только использовать растущий из года в год бюджет на здравоохранение, но и задействовать все возможные резервы для его оптимизации. Одним из таких резервов может стать эффективное управление факторами риска у населения, что позволит, с одной стороны, улучшить здоровье людей, а с другой — сократить издержки и развивать человекоцентричный подход и в медицине, и в регулировании.
Последние годы львиная доля расходов на здравоохранение приходится на лечение хронических неинфекционных заболеваний, большинство из которых предотвратимы при своевременной профилактике и здоровом образе жизни. По оценкам Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины, совокупный экономический ущерб от неинфекционных заболеваний в России составляет около 3,6 трлн рублей, что эквивалентно 4,2% ВВП. О риск-ориентированном подходе в организации здравоохранения, модификации и управлении рисками для здоровья населения говорят давно, однако к настоящему моменту в государственную политику внедряются лишь отдельные его элементы. Дело в том, что использование этого подхода на практике требует активного участия всех сторон — государства, врачебного сообщества и пациентов, утверждают участники конгресса «Национальное здравоохранение — 2023».
«Для пациента — это выбор таких форм активности, которые способствуют сохранению и укреплению здоровья; задача врача — дать те рекомендации, которые будут простыми, выполнимыми и конкретными; на уровне общества и государства необходимы инструменты для индивидуализации походов к лечению, внедрение умных и эффективных решений, позволяющих создавать условия для снижения вреда здоровью, в том числе за счет доступа к научно обоснованной информации», — объясняет директор Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков Александр Розанов. По его словам, статистика показывает, что смертность от хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) — главное препятствие к реализации национальных целей в сфере здравоохранения — повышения средней продолжительности жизни россиян до 78 лет к 2030 году. «Для решения этой задачи необходимо сместить фокус работы именно на профилактику, на недопущение развития заболеваний, обратить внимание на новые подходы и технологии», — говорит врач.
«Современная медикаментозная терапия ХНИЗ по многим показателям достигла своего максимума, поэтому особую роль приобретает управление модифицируемыми факторами риска, или иначе, стратегия "модификации факторов риска”, при которой пациент поэтапно, маленькими шагами двигается к здоровому долголетию», — поясняет профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Сергей Бабак. Ключевую роль здесь играют поведенческие факторы, такие как табакокурение, чрезмерное употребление алкоголя, нерациональное питание, отсутствие должного уровня физической нагрузки и неадаптивное преодоление стрессов. Еще один важный фактор, о котором все чаще говорят врачи сегодня, — это здоровый сон. «7-часовой здоровый ночной сон уменьшает смертность от любых причин на 17%, а кардиоваскулярную смертность на 19%, — отмечает Сергей Бабак. — Управляя этими факторами в комплексе, можно добавить около 15-20 лет жизни пациенту, имеющему хронические неинфекционные заболевания». Очевидно, что при таком подходе формирование стратегии модификации риска невозможно без согласованного консенсуса со всеми заинтересованными и профильными медицинскими сообществами, а также с организаторами здравоохранения и регуляторами в этой области, считает он. Главным критерием взаимопонимания должна стать научно обоснованная доктрина, опирающаяся на клинические исследования нового типа, основанные на «медицине доказательств», уверен врач.
«Текущая запретительная политика вкупе с тотальной пропагандой ЗОЖ не приводят к впечатляющим результатам», — заявил председатель Общественной палаты Тульской области Алексей Эрк. По его словам, 76% населения уделяют мало внимания здоровью, при этом 56% не считают, что нужно увеличить спортивные нагрузки, а 59% скорее отдадут предпочтение вкусным продуктам, нежели полезным. «Чтобы достичь целей здравоохранения по увеличению продолжительности жизни россиян до 78 лет (для чего важно увеличить долю граждан, ведущих более здоровый образ жизни), необходимо не только запрещать вредное для здоровья поведение, но и предлагать научно обоснованные менее вредные альтернативы», — считает он. Частично стратегия модификации рисков уже внедряется в практику на уровне государственного регулирования. Один из примеров — закон об акцизе на сахаросодержащие напитки, введенный с 1 июля 2023 года. Дополнительные доходы от введения акцизов на повышенное содержание сахара решено направить на борьбу с сахарным диабетом. Однако это лишь верхушка айсберга. «Еще одной сферой, в которой модификация факторов риска применима, является табакокурение. Использование бездымных продуктов с модифицированным риском стоит рассматривать как промежуточный этап по отказу от курения. Для этого необходимо разработать более строгие правила для "горючих” табачных изделий, в то же время устанавливая дифференцированный режим для регулирования бездымных продуктов, — говорит Алексей Эрк. — Аналогичные методы снижения вреда важно внедрять и в других сферах. Такой подход позволяет снизить риски ХНИЗ и продвигаться к цели, что намного проще для пациентов, чем резкое изменение образа жизни».
«Курение — непосредственная причина более 90% случаев рака легкого и 25-30% всех прочих злокачественных новообразований», — говорит врач-онколог Дмитрий Решетов. Согласно данным ВЦИОМ, процент курильщиков в нашей стране (а это треть взрослого населения) практически не меняется с 2014 года, при этом доля курильщиков, которые бы хотели отказаться от курения сигарет, только снизилась — в 2022 году 31% курильщиков заявили, что не хотят бросить, хотя в 2017 году таких было всего 19%. Такие неутешительные данные свидетельствуют о том, что запретительные и фискальные меры контроля табакокурения исчерпали себя. Существенным образом снизить смертность и внести вклад в экономику государства могли бы риск-ориентированные стратегии, уверен Дмитрий Решетов. В этом контексте необходимо учитывать потенциал альтернативных средств доставки никотина, в которых отсутствует горение табака, а значит, при их использовании в организм поступает меньше вредных веществ, в т. ч. канцерогенов, по сравнению с дымом обычных сигарет.
«Ассоциированные с курением экономические потери составляют более 2 млн рублей на каждого курильщика в год, — заявила директор Института экономики здравоохранения Национального исследовательского университета "Высшая школа экономики” Лариса Попович, — а из-за различных связанных с курением заболеваний россияне ежегодно теряют в совокупности примерно 5,8 млн лет жизни». Согласно расчетам Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ, переключение 100 тыс. мужчин и 100 тыс. женщин-курильщиков на альтернативный никотинсодержащий продукт (АНП) с пониженным на 90% риском может сохранить около 39 тыс. лет здоровой жизни, что выразится в предотвращенном экономическом ущербе в размере более 14 млрд рублей в год. Если предположить, что все совершеннолетние курильщики в России перейдут с сигарет на АНП с 90%-м снижением индивидуального вреда здоровью, то это позволит ежегодно предотвращать потери почти 10 млн лет здоровой жизни. Максимальный объем предотвращенных экономических потерь может составить почти 4% от ВВП в год.
«Важно отметить, что любые альтернативы — это вынужденная мера для снижения вреда при невозможности полного отказа от вредных привычек, и они не могут выступать конечной точкой взаимодействия с пациентом, — говорит Александр Розанов. — Наша задача сегодня — выработать реалистичный подход к модификации рисков в стратегиях охраны здоровья и здравоохранении в целом, что позволит сохранить человеческий потенциал, экономические ресурсы и здоровье нации».
По словам депутата Госдумы Айрата Фаррахова, сегодня пришло время обратить внимание на современные технологии, научные доказательства и комплексные практики управления рисками. Парадигма текущей политики в борьбе с курением, основным фактором риска развития неинфекционных заболеваний, не должна превращаться в борьбу с курильщиками. Запреты, как правило, приводят к росту оборота нелегальной продукции на теневом рынке. Только риск-ориентированное регулирование поможет выстроить рынок табачных изделий так, чтобы не допустить продукцию до детей, но помочь тем людям, которые в ней действительно нуждаются. Граждане имеют право на доступ к достоверной информации о возможностях снижения вреда для здоровья посредством использования альтернативной никотинсодержащей продукции. По словам Фаррахова, «мы должны предложить решения, которые, по большому счету, будут более эффективны — и с точки зрения будущих расходов здравоохранения, и с точки зрения регулирования экономики».