Pourquoi des médecins qui exercent à Moulins sont-ils "dégoûtés" ?

Des médecins pensaient entrer dans un dispositif fiscal incitatif en installant leur activité au sein de la clinique Saint-Odilon, à Moulins. Des années plus tard, la direction des impôts, qui estime qu’ils ne sont pas dans les clous, leur demande de « rendre l’argent ». Certains pensent à partir, se sentant « trahis ». Au moins six procédures sont en cours. L’un des médecins a déjà résilié son contrat et va quitter l’Allier, « d’ici fin mai ». Et « accentuer les difficultés d’accès aux soins ».

En 2015, ce médecin néerlandais est recruté par la clinique Saint-Odilon, à Moulins, dans une spécialité, comme tant d’autres, qui fait cruellement défaut à l’agglomération, voire à tout le département.

Ce qui décide cet oto-rhino-laryngologiste à finalement choisir ce petit morceau de la diagonale du vide, en France, c’est une aide à l’installation, sous forme d’une exonération d’impôt.

Moulins est une ville, oui. Et même une ville préfecture. Mais, en difficultés, entre autres économiquement et démographiquement, elle est en « zone de revitalisation rurale » (voir ci-dessous) : les entreprises (et pas uniquement les médecins) qui s’y implantent peuvent prétendre à une exonération d’impôt sur le revenu ou d’impôt sur les sociétés.

Ce que ce spécialiste a pris soin de vérifier : « J’ai reçu deux courriers en 2016 et 2017 avec la confirmation de la part des impôts », indique le docteur Kenneth Kross. Le premier est un « avis » de la direction des finances publiques de l’Allier qui, en gras, conclut : « Votre activité professionnelle étant située dans une zone de revitalisation rurale, l’allégement correspond à une exonération totale durant cinq ans du bénéfice déclaré suivie d’une période d’exonération partielle et dégressive de trois ans ».

Le deuxième est une réponse à une demande de précision, suite à un projet de changement de statut libéral. Conclusion là aussi, la cessation d’une société pour en constituer une autre est « sans incidence sur l’exonération en cours afférente à vos bénéfices non commerciaux ».

Bon. 2016, 2017, 2018, 2019, 2020, 2021 (« j’ai eu un contrôle fiscal cette année-là ») et 2022 passent. Les « promesses » faites ont bien l’air d’être tenues. Le médecin s’est bel et bien installé dans l’Allier, s’est marié et a acheté une maison. Il voit « 5.000 patients par an ». Pas que de Moulins, car sa spécialité est rare. Il s’apprête à payer ses impôts plein pot comme prévu, car la phase d’exonération va sur sa fin.

Mais. Le 24 juillet 2023, le spécialiste reçoit un courrier de seize pages, une « proposition de rectification » qui le fait tomber de sa chaise. Les Finances publiques considèrent que l’intégralité de ses bénéfices de 2020, 2021 et 2022 doit être imposé. Redressement fiscal salé sur les trois dernières années (le délai de « reprise » légal). Et surtout « inattendu ».

Le médecin s’estime « trahi par l’administration française » : « J’ai toujours été honnête. Maintenant, les impôts traitent mes collègues et moi comme des criminels ». Il prend un avocat : « J’ai résilié mon contrat avec la clinique et je vais quitter Moulins. J’ai perdu le moral de continuer là-bas. J’ai vendu ma maison ».

Il n’est pas le seul à avoir reçu le même type de courrier, témoignent d’autres spécialistes, que nous avons pu joindre, mais qui souhaitent rester anonymes ou du moins discrets.

Ils sont, dans l’ordre ou le désordre : « surpris », « énervés », « tristes », « blessés », « dégoûtés », « démotivés » et surtout, « dans l’expectative », quant à leur avenir dans le coin, tiraillés entre la nécessité de la permanence des soins, le fait d’avoir créé et installé leur famille ici et un goût amer en bouche.

Pour certains, quitter Moulins équivaut à rayer une spécialité de la carte. ORL, on l’a déjà dit, mais aussi en radiologie par exemple. De « sauveurs » d’un système de santé en plein crash, ils se sentent accusés d’être de « vils profiteurs ».

Me Frédéric Robin, avocat fiscaliste au barreau de Clermont-Ferrand défend cinq dossiers parmi ces docteurs, d’origine française ou étrangère, tous exerçant à la polyclinique Saint-Odilon, à Moulins : « Le contexte de base, c’est une clinique qui n’arrive pas à recruter, qui avance à partir de 2015 ce dispositif fiscal prévu par le législateur pour donner des avantages à toute entreprise qui s’installe dans une zone en déficit d’activité, en l’occurrence d’offre de soins. Ces médecins auraient pu choisir un autre endroit en France ».

Quel est le problème ? « L’administration fiscale a finalement estimé que ces médecins n’étaient pas éligibles car “dépendants de la clinique”. Le point d’achoppement, c’est le contrat d’exercice libéral avec la clinique, qui précise les modalités d’utilisation du bloc ou encore de l’organisation de la permanence des soins. Ce qui est, à notre sens, juste une organisation, nécessaire pour la sécurité des patients. Mais pour les impôts, une relation de subordination. »

Ces redressements ont été contestés par les spécialistes mis en cause : « Les médecins utilisent certes les infrastructures de la clinique, ses plateaux techniques et les locaux, mais ils paient pour cela une redevance qui équivaut à un pourcentage de leurs honoraires. Cela correspond à une location équipée. Il n’y a pas non plus de réelles clauses d’exclusivité dans ce contrat qui lierait les médecins. Il n’y a pas de notion d’indemnité de fin de contrat, ni de concurrence. C’est un contrat type souple ».

Sauf que : l’administration vient rappeler dans ses courriers « qu’aucun contrat, quelle qu’en soit la dénomination, faisant apparaître une situation de dépendance avec une autre entité ne devra être souscrit […] Cette réserve s’appliquera notamment dans l’hypothèse où vous exerceriez pour le compte d’une autre structure ».

La DDFIP de l’Allier estime que l’exercice de ces médecins libéraux en lien avec la clinique est un « prolongement de l’activité préexistante » de l’établissement. Et vient pointer dans le contrat « l’utilisation des locaux, le personnel et le matériel de la polyclinique, à laquelle vous devez rendre compte de votre activité », « le schéma organisationnel », « la clause de non-réinstallation dans une autre structure hospitalière privée dans un rayon de 20 km pendant deux ans. Vous ne pouvez donc pas développer une patientèle propre », etc.

Réactions des intéressés : « On ne va pas opérer dans le coffre de notre voiture ! » Ou encore : « C’est vraiment un réflexe daté de penser qu’au XXIe siècle on va s’installer seul au milieu de la pampa. Les exercices sont forcément collectifs ».

Au final, ces médecins doivent rembourser des dizaines de milliers d’euros, si ce n’est plus, « avec des pénalités, comme si on avait commis une faute ».

Mais, insistent-ils, c’est plus une question « de principe que d’argent » : « C’est comme si nous avions un contrat avec l’État. Et que huit ans après, même si on a respecté les termes, notamment le fait de rester au moins cinq ans sur ce territoire (qui est venu nous chercher), on serait fautif suite à une réinterprétation. Qui pense aux patients ? ».

Leur avocat résume : « Ils vivent très mal cette situation, d’autant plus qu’ils avaient demandé un avis. Mais on leur répond “vous n’avez pas été précis, c’est de votre faute” ».

Surtout qu’il apparaît un hic, relève Me Robin : « La réponse de l’administration n’est pas la même selon les cas, pour les médecins, ou leur comptable, qui avaient demandé ou pas des rescrits au préalable, ceux qui avaient joint leur contrat ou ceux qui n’avaient pas produit de pièces. Ces variations ne justifient pas une différence de traitement ».

Le rescrit fiscal est « une réponse de l’administration à vos questions sur l’interprétation d’un texte fiscal (question de législation), ou sur l’interprétation de votre situation de fait au regard du droit fiscal », précise le site impot.gouv.fr. Le rescrit « engage l’administration et limite son droit de remettre en cause votre situation fiscale », mais dans des conditions bien définies : bonne foi, situation identique, prise de position explicite, précise et non équivoque, etc.

Les recours successifs sont en cours, des échanges, épistolaires et de visu sont programmés depuis plusieurs mois. Des élus ont été alertés et sollicités. Mais le dossier n’a pas l’air pour l’instant d’évoluer dans le sens des médecins. Les procédures en cascades s’annoncent longues. « L’administration s’appuie sur un jugement du tribunal administratif de Clermont-Ferrand qui fait suite à un double refus de rescrit à l’automne 2022. » Mais aussi sur un autre point précis, soulevé à l’Assemblée nationale en 2018 : les praticiens hospitaliers, salariés, qui ont aussi une activité libérale, ne peuvent pas prétendre aux exonérations, avait conclu le ministre de l’Action et des Comptes publics d’alors, Gérald Darmanin.

« L’administration a considéré que cela pouvait être appliqué à des praticiens libéraux. »

Me Robin avance que « le dossier n’a pas d’avenir », mais que dans le temps de la procédure, il va « faire du mal » : « Quand les médecins seront partis, ce sera trop tard ». Et puis, « il sera alors encore plus difficile de recruter », lâchent les médecins concernés : « Plus personne ne va vouloir venir à Moulins, blacklistée. Nous, on a déjà dit “ne venez pas” ». Autres craintes : une « jurisprudence » et que « d’autres libéraux, par exemple en maison pluriprofessionnelle de santé, soient les prochains sur la liste ».

Contactés, mais… La polyclinique Saint-Odilon n’a pas souhaité faire de commentaire. Refus de communiquer de la part du directeur des finances publiques de l’Allier, contacté directement, « dans l’impossibilité de rentrer dans des dossiers qui sont d’ordre privé et qui tiennent du secret fiscal ». Et pourtant, nous aurions bien aimé savoir ce qui a changé dans le paradigme : pourquoi, en 2023, les déclarations de tous ces médecins ont-elles été réexaminées plusieurs années après leur installation ?

ZRR pour zone de revitalisation rurale. Bientôt, il faudra dire France ruralité revitalisation (FRR).

Ce dispositif national, qui permet des exonérations d’impôts et qui n’a pas été conçu pour contrer la désertification médicale, est d’abord un zonage de tous les territoires en difficulté en France. Parmi les critères, la densité de population et le revenu fiscal inférieurs ou égaux à la médiane. Dans l’Allier, tout le territoire est classé ZRR, sauf, grosso modo, les agglos de Montluçon et de Vichy (comme une large partie de l’aire clermontoise, Nevers ou Bourges).

Moulins, à l’instar de Guéret, dans la Creuse, est en zone de revitalisation rurale et va le rester dans le futur zonage prévu pour juillet, avancent le député de la circonscription de Moulins Yannick Monnet (PCF) et son homologue des Hautes-Alpes Joël Giraud (Parti radical), ancien secrétaire d’État à la Ruralité et ancien ministre de la Cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales au sein du gouvernement Castex.

« Dans le cadre du plan de loi de finances, un nouveau zonage a été effectué cet automne, précise Yannick Monnet. Il était prévu qu’un certain nombre de villes soient écartées. À l’Assemblée, on a redit que des territoires comme Moulins sont “ruraux” de par leur densité en termes d’habitants et leur “richesse” relative. »

Un peu moins de 18.000 communes françaises sont actuellement en ZRR?; « 13.000 devraient le rester », analyse Joël Giraud. « Le seuil de population passe de 30.000 à 20.000, ça ne change rien pour Moulins, en dessous de la barre des 20.000 et avec, notamment, des revenus dans les quartiers des Champins ou Champmilan parmi les plus bas de France. »

En quoi ce dispositif est-il important?? « Il aide à la création et à la reprise d’entreprises, des moments qui doivent être accompagnés. Pour les communes, il faut un outil fiscal, notamment pour la reprise d’un commerce. Et puis il y a les médecins. Les toubibs libéraux, c’est une boîte au même titre que les autres. Les ZRR sont globalement peu utilisées comme levier… sauf pour les toubibs. On a contribué à en installer un paquet, des médecins, en maison pluridisciplinaire, en ZRR?! Et souvent par deux, à la demande de l’Agence régionale de santé. Il y a un “double effet Kiss Cool” alors, l’investissement immobilier supporté par les collectivités et l’exonération fiscale. »

Le coût des exonérations ZRR se monte « à 380 millions d’euros par an en France », compte Joël Giraud. « Le secteur de l’action sociale et de l’hébergement médico-social en est le premier bénéficiaire, près de 40 % en 2019. » Sur le terrain, « la question qui m’est souvent posée, c’est justement le renouvellement ZRR.

Sans ces zones, il y aurait très peu de médecins dans l’Allier?! C’est vrai dans la ruralité, par exemple les Combrailles, et c’est vrai aussi dans une ville en déprise comme Moulins.

Ouch. On a vraiment l’impression de vivre dans le quart-monde. Quelle tristesse, au fond, de ne pouvoir attirer qu’avec une carotte fiscale.

Bien que, une fois là, nombre de médecins vantent « la qualité de vie d’une petite ville », notamment pour « acheter un bien, abordable » et « élever des enfants (jusqu’à un certain âge) ».

La lutte contre la désertification médicale est générale en France. Et l’outil ZRR est soulevé fréquemment, il suffit de se balader sur le web pour lire les offres des cliniques privées.

Mathilde Duchatelle