Депутатам рассказали о внедрении страховых представителей в систему ОМС
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Якутии совместно со страховыми медицинскими организациями провел в Государственном Собрании (Ил Тумэн) первое мероприятие в рамках акции «ОМС идет навстречу» по информированию о создании пациентоориентированной системы здравоохранения в республике. С информацией «О состоянии внедрения страховых представителей в систему ОМС и информационном сопровождении застрахованных лиц» выступили директор ТФОМС Александр Горохов, генеральный директор АО СМК «Сахамедстрах» Галина Варфоломеева, директор ООО «РГС-Медицина» — «Росгосстрах-Саха(Якутия)-Медицина» в Якутске А. Андреева.
Внедрение института страховых представителей осуществляется во всех регионах России последовательно в 3 этапа и на 3 уровнях:
— с 1 июля 2016 года по всей России работают страховые представители 1 уровня
— с 11 января 2017 года – представители 2 уровня
— с 11 января 2018 года должны заработать представители 3 уровня.
С 2016 года в республике создан и функционирует институт страховых представителей, который призван обеспечить консультирование и сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи. При рекомендуемом нормативе по Российской Федерации не менее 100 тысяч застрахованных на 1 представителя, по Якутии приходится 9 792 человека на 1 представителя.
Страховые представители 1 уровня – это специалисты «Контакт-Центра в сфере ОМС», которые начали свою работу с 1 июня 2016 года. Страховые представители 1 уровня отвечают на поступающие вопросы справочно-консультационного характера. Телефон «Контакт-центра»: 8-800-100-14-03, бесплатный для населения. По этому телефону любой гражданин может получить консультацию и разъяснения о своих правах в сфере обязательного медицинского страхования.
С января 2017 года начали свою работу страховые представители 2 уровня. У каждого застрахованного гражданина появился свой страховой поверенный, узнать к кому прикреплен гражданин можно на сайте ТФОМС в разделе «Прикрепление к МО». Также информация по страховым представителям размещена на сайте обеих СМО.
Первая задача страховых представителей 2 уровня – это информирование застрахованных граждан о необходимости прохождения диспансеризации определенных групп взрослого населения (ДОГВН). В обязанности страховых представителей входит также телефонный опрос застрахованных по выяснению причин не прохождения гражданами диспансеризации и повторное оповещение о необходимости прохождения диспансеризации. После прохождения диспансеризации страховыми представителями проводится анкетирование граждан об удовлетворенности проведенной диспансеризацией.
Второй задачей деятельности страховых представителей 2 уровня является работа по организации сопровождения застрахованных лиц по выданным направлениям в стационар, контроль своевременности и профильности госпитализаций, оповещение амбулаторно-поликлинических учреждений о количестве свободных мест, участие в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации, путем взаимодействия с уполномоченными должностными лицами медицинских организаций
На заключительном этапе, который начнется с 1 января 2018 года, подключатся страховые представители 3 уровня – квалифицированные специалисты и эксперты качества медицинской помощи страховых медицинских организаций. При согласии пациента они проведут анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации. При необходимости обеспечат организацию оказания медицинской помощи застрахованному гражданину.
Особый интерес у участников совещания вызвала работа страховых представителей в Мирнинском и Алданском районах. Со своего рабочего места они в режиме видеосвязи ответили на вопросы депутатов.
Участники совещания отметили, что проводимая работа страховых представителей – это серьезная помощь медицинским организациям. Страховые представители информируют пациента о необходимости прохождения диспансеризации, осуществляют контроль своевременности госпитализации и соблюдения пациентом назначенного лечения и рекомендаций.